מה ההבדל בין Medicare ל-Medicaid?

מה ההבדל בין Medicare ל-Medicaid?

Medicare מכסה שירותים רפואיים וטיפול בבית חולים לאנשים מבוגרים ולאנשים עם מוגבלויות. תוכנית Medicare מספקת כיסוי ביטוחי לקבוצות הבאות:

• אנשים בגיל 65 ומעלה;
• אנשים צעירים עם סוגי מוגבלות מסוימים;
• אנשים עם כשל כלייתי מתקדם — End-Stage Renal Disease (ESRD), הנדרש לדיאליזה או השתלת איברים.

Medicare נחשבת לתוכנית זכאות כפולה במסגרת תוכנית הביטוח הבריאותי הפדרלית, המאפשרת גישה לשירותי בריאות לקבוצות אלו.

כיצד ממומנת Medicare?

המקור העיקרי למימון Medicare הוא מיסי השכר — המהווים בדרך כלל 2.9% מהשכר. הכספים מתחלקים בין העובד לבין המעסיק ומועברים לקרן נאמנות המשמשת לפיצוי ספקי שירותי הבריאות וחברות ביטוח פרטיות. מימון נוסף מגיע מתשלומי הפרמיות של המבוטחים וממנגנוני השתתפות עצמית, כגון דמי השתתפות, תשלומי השתתפות וביטוח משותף.

מה זה Medicaid?

Medicaid מכסה שירותים רפואיים עבור אנשים עם הכנסות נמוכות, אנשים עם מוגבלויות ומשפחות בעלות הכנסה נמוכה. תוכנית Medicaid יכולה להיות מלאה או משלימה, בהתאם לשאלה האם השירותים הרפואיים העיקריים מכוסים דרך ביטוח המעסיק או Medicare.

הניהול של Medicaid מתבצע הן ברמה הפדרלית והן ברמת המדינות. הממשלה הפדרלית מפצה את המדינות עבור חלק מההוצאות בתוכנית Medicaid, והמדינות מצדן קובעות את דרישות ההשתתפות בתוכנית. בנוסף, המדינות יכולות להפעיל מנגנוני השתתפות עצמית, למעט עבור קבוצות מסוימות כמו נשים בהריון, ילדים מתחת לגיל 18 ומטופלים בבתי חולים ובתי אבות.

מה זה זכאות כפולה (Dual Eligible)?

זכאות כפולה — Dual Eligible — היא האפשרות לקבל כיסוי במסגרת Medicare וגם במסגרת Medicaid. אנשים בעלי זכאות כפולה יכולים לשלב בין האפשרויות הבאות:

• Medicare באמצעות Original Medicare (חלק A או חלק B);
• תוכנית Medicare Advantage (חלק C);
• כיסוי נוסף של Medicaid לשירותים שאינם כלולים ב-Medicare.

אנשים שיש להם Medicare וכיסוי מלא של Medicaid יקבלו כיסוי לתרופות מרשם דרך Medicare חלק D.